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PRESTACIONES -> Programa Medico de Asistencia de la Obra Social
PROGRAMA MEDICO ASISTENCIAL DE LA OBRA SOCIAL.Programa de Prevención y Atención Médica, Asistencial y Odontológica.EN CONCORDANCIA CON EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA SE OTORGAN LAS SIGUIENTES PRESTACIONES:Se brindan consultas generales: - En consultorio. - En domicilio (urgencias y emergencias). - En Internación. Cobertura completa de la atención primaria y secundaria de todas las especialidades reconocidas por la autoridad sanitaria nacional, como también las correspondientes a mediana y alta complejidad. PROGRAMA DE ATENCIÓN MEDICA PRIMARIADe acuerdo a la Resolución 939/00 se implementó a partir del año 2001 la modalidad de Médico Referente y Equipo base de Atención Médica Primaria, en Capital Federal y en el Conurbano Bonaerense, para una población de beneficiarios del 40% aproximadamente, del padrón de la Obra Social. OPERATORIA PARA LA ATENCIÓN MEDICA PRIMARIASe ha implementado en Capital Federal y Conurbano la designación de MEDICOS DE CABECERA CLINICOS Y PEDIATRAS a los efectos de establecer la puerta de entrada de la atención médica, con énfasis en la promoción, prevención y educación para la salud, confección de una Historia Clínica única, y lograr una óptima accesibilidad para los beneficiarios debido a la cercanía domiciliaria con los mismos. OPERATORIA:
Están en práctica los siguientes:
AMBULATORIO E INTERNACION LABORATORIO: (incluye todas las prácticas incluidas en el Nomenclador Nacional y en el Catálogo de Prestaciones del Programa Médico Obligatorio en vigencia (ANEXO II).
ESPECIALIDADES Y MODALIDAD PARA LA ATENCIÓN SECUNDARIA Se brindan consultas Médicas de todas las ESPECIALIDADES reconocidas por la Autoridad sanitaria nacional. En Capital Federal y Conurbano Bonaerense existe acceso directo para el Médico de Familia, Tocoginecologo, Pediatra y Oftalmólogo. Al resto de las especialidades se accede indirectamente con derivación del Medico de Familia, quien generará la interconsulta de acuerdo a lo establecido en el P.M.O.vigente. En el interior de la Provincia de Buenos Aires y en el resto del país el acceso a las especialidades médicas es directo en Consultorios privados, Clínicas y Sanatorios. ESPECIALIDADES MEDICAS CUBIERTAS:
Se asegura la consulta de urgencia y emergencia en domicilio. En mayores de 65 años que no puedan movilizarse, se asegura la consulta programada en domicilio con un co-seguro de $10 pesos. INTERNACIONCobertura 100% a cargo de Obra Social, en cualquiera de sus modalidades: Institucional, Hospital de día o Domiciliaria. Incluye todas las prácticas médicas diagnósticas y/o terapéuticas de la atención ambulatoria, más las reconocidas como de aplicación fundamental en la internación, como Anatomía Patológica, Anestesiología, medicamentos y material descartarle. INTERNACION GENERAL
Cobertura del embarazo y el parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento. Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad. Esta cobertura comprende:
Incluyen: los programas de prevención de los cánceres femenino y cuello uterino. Diagnóstico y tratamiento de todas las afecciones malignas, sin cargo alguno para el beneficiario. De acuerdo a los medios de diagnóstico y terapéuticas reconocidas, en ambulatorio e internación, por la autoridad de aplicación. Se cubrirán solamente medicamentos aprobados por protocolos nacionales. No se cubrirá medicación incluida en protocolos experimentales ni en período de prueba. Se excluyen las denominadas Terapias Alternativas. PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CANCER DE MAMASe realizan programas de educación mediante folletos, ilustrativos de la importancia del AUTOEXAMEN MAMARIO y palpación de axila. En población con riesgo aumentado se efectuan estudios MAMOGRAFICOS. En población con riesgo estándar se realiza una MAMOGRAFÍA a los 50 años, si es negativa se continúa con una cada dos años, en caso de resultado anormal positivo pasa a tratamiento médico, en anormales negativo se realiza otra mamografía al año. PROGRAMA DE PROMOCION Y PREVENCIÓN DEL CANCER DE CUELLO UTERINOPara la detección precoz de la enfermedad se realiza divulgación mediante folletos ilustrativos y el siguiente plan: Papanicolau (PAP) inicial a toda mujer mayor de 25 años que haya iniciado su ciclo sexual. Si es normal se repite cada 3 años hasta los 70 años. Después de los 70 años cada 5 años. En caso de PAP anormal se realiza COLPOSCOPÍA Y CEPILLADO ENDOCERVICAL, si el resultado fuera normal el PAP se repite al año luego cada 3 años si continua normal. Colposcopía patológica o anormal se realiza biopsia dirigida colposcópica y pasa a tratamiento. Con biopsia negativa se realiza control anual con PAP y COLPOSCOPIA. Si continúa negativo control trienal. REGISTRO TRIMESTRAL DE PACIENTES BAJO PROGRAMASe exige a los prestadores la presentación trimestral de todos los pacientes bajo programa de Promoción y Prevención de la salud. También en pacientes oncológicos y Plan Materno Infantil. ATENCION DEL PACIENTE DIABETICOSegún Resolución 301/99 de la Superintendencia de Servicio de Salud se realiza promoción y prevención de la salud de las pacientes diabéticos mediante detección precoz de la enfermedad, y folleteria complementaria a todos los beneficiarios.
Cobertura de insulina al 100%, antidiabéticos orales también al 100 %.
En Diabetes I se cubre: jeringas descartables para insulina (24 al año), agujas descartables para uso subcutáneo (100 al año), lancetas descartables para punción digital (70% de cobertura, hasta 50 al año), digitopunsor automático(70 % de su valor, 1 cada 2 años), tiras reactivas para glucosa (400 al año), tiras reactivas para glucosa en orina (100 al año).
Se realizan actividades grupales en la modalidad de talleres y grupo de autoayuda destinados a prevenir comportamientos que puedan derivar en suicidios, adicciones, violencia, violencia familiar, maltrato infantil, depresiones, hábitos malsanos, etc. Se incluyen las que tienden a fortalecer y desarrollar hábitos de vida saludables. ATENCION PSIQUIATRICAIncluye atención ambulatoria, en cualquiera de sus modalidades, hasta un máximo de 30 sesiones por afiliado y por año. En internación, se cubrirán patologías agudas y hasta 30 días por afiliado y por año. En ambulatorio se cobra un co-seguro de $ 2 por consulta. PROGRAMA DE PROMOCION Y PREVENCIÓN DE HIV-SIDASe realiza folletería ilustrativa acerca de los factores de riesgo de la enfermedad y se garantiza el diagnóstico, tratamiento y la medicación con cobertura del 100%. PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y PROCREACIÓN RESPONSABLESe brindan las prestaciones emergentes de la Ley 25.673 en concordancia con la Superintendencia de Servicios de Salud. PROGRAMA DE PROMOCION Y PREVENCIÓN DE LA DROGADEPENDENCIA Y EL ALCOHOLISMOSe incluyen aquellas actividades que estimulan comportamientos y hábitos saludables como forma de promoción de la salud. Se cubren tratamientos de rehabilitación y los instrumentos técnicos utilizados son el TALLER y los GRUPOS DE AUTOAYUDA. PROGRAMA DE CONTROL DE LA PERSONA SANASe pone énfasis en la realización de exámenes periódicos de salud a las personas, normatizado por edades. Según Resolución M.S.A.S. N° 428 /99 Se brindan las estaciones básicas para Personas Discapacitadas :
Se establece la obligación a cargo de los prestadores de indicar los medicamentos según su nombre genérico y de aquellos incluídos en el Formulario Terapéutico del Programa Médico Obligatorio vigente. Se aplicaran los mecanismos de sustitución y precios de referencia para establecer la cobertura a cargo de O.S. La cobertura en ambulatorio será según los porcentajes indicados en el citado Formulario con la salvedad que los que constan con un porcentaje de cobertura del 70 %, para patologías crónicas, para los beneficiarios de la Obra Social, el mismo es del 100 %. En internados, cobertura del 100 %. En la medicación de BAJA INCIDENCIA Y ALTO COSTO, se otorgará la cobertura al 100%, de igual forma toda la medicación indicada por la Resolución 939/00 con subsidio o reintegro por la S.S.S. Medicamentos que se entregan al 100% a cargo de Obra Social: La siguiente medicación será tramitada a través de la Superintendencia de Servicios de Salud, APE, para su provisión y según las normas que ésta decida para su otorgamiento.
La Obra Social brindará el 100% de cobertura en las prótesis e implantes de colocación interna permanente, recurriendo, de ser necesario al apoyo financiero de la Administración de Programas Especiales, según Resolución 500/04. Se informa a los especialistas que la indicación de prótesis deberá hacerse por nombre genérico, no aceptándose la receta con marcas registradas o sugerencias de proveedor. La O.S. cotizará la de menor precio en plaza y ese será el máximo de cobertura reconocido. No se cubren fijadores externos tipo Orthofix.
En lo referente a Ortesis y Prótesis Externas, la cobertura de la O.S. será del 50 %, no reconociéndose las prótesis denominadas miogénicas o bioleléctricas. El porcentaje a cargo de la Obra Social se extiende al 100% en los casos de beneficiarios discapacitados, insumos de alto costo o cualquier otra circunstancia que el Departamento de Auditoría Médica la considere pertinente. REHABILITACIÓNLa Obra Social reconocerá y dará cobertura al 100%, en los casos de necesidad de rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial, según los siguientes topes: Kinesioterapia, hasta 25 sesiones por afiliado, por año calendario. Coseguro de $ 2. por cada sesión. ACV, hasta 3 meses inicialmente y luego según evolución, auditada por la 0bra Social. Post-operatorios de traumatología, 30 días inicialmente y luego según evolución, auditada por la 0bra Social. Grandes accidentados, 6 meses inicialmente y luego según evolución, auditada por la 0bra Social. AMPLIACIÓN DEL TIEMPO DE PRESTACIÓN POR REHABILITACIONEn todos los casos se prolongará el tiempo de prestaciones por rehabilitación, de acuerdo a la indicación médica y evaluación de Auditoria Médica de la Obra Social. Estimulación temprana: se brinda de acuerdo a lo determinado en el Anexo II de PMOE. HEMODIALISISLa Obra Social dará cobertura total al paciente hemodializado, siendo requisito indispensable para la continuidad de la misma, la inscripción en el INCUCAI, dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento. CUIDADOS PALIATIVOSSe realiza asistencia activa y total a los pacientes con un equipo multidisciplinario, en los casos en que la expectativa de vida no supera el lapso de 6 meses, cuando no responden a los tratamientos curativos habituales o establecidos. COBERTURA DE TRASLADOS EN AMBULANCIA Destinados a pacientes que no puedan movilizarse por sus propios medios desde, hasta o entre establecimientos de salud;con o sin internación y que sea necesario para el diagnóstico o tratamiento de su patología. TRASPLANTES Y PRACTICAS DE ALTO COSTO Y BAJA INCIDENCIATodas las prácticas contempladas en la Resolución 201/02 del Ministerio de Salud y según la Resolución 500/04, APE, continuarán siendo subsidiadas por este organismo. Se solicitará al A.P.E. la cobertura financiera de los estudios de pre y post-trasplante, así como de la medicación inmunosupresora en los trasplantados. PRACTICAS CONTEMPLADAS EN LA RESOLUCIÓN 500/04 A TRAVES DEL FONDO SOLIDADRIO DE REDISTRIBUCIONSe brinda sin cargo al afiliado todas las practicas incluidas en la misma y detalladas en sus diferentes anexos de la citada resolución. ATENCION ODONTOLÓGICA PREVENTIVA:Se cubren todas las prestaciones que constan en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia según Resolución 201/02. Odontología: Se asegura la cobertura por parte de los Agentes del Seguro de Salud, de las siguientes practicas: Consulta. Diagnostico. Fichado y plan de tratamiento.Este código incluye examen, diagnostico y plan de tratamiento. Se considera como primera consulta y comprende la confección de la ficha odontológica. Consulta de urgencia.Se considera consulta de urgencia a toda consulta sin turno previo, que resuelva la demanda espontánea. El beneficiario una vez resuelta la urgencia podrá consultar a su odontólogo general para iniciar el tratamiento definitivo de la patología que lo afecte. No se contempla dentro de esa consulta la realización de prácticas no cubiertas, a excepción del cementado de puentes y coronas que no requieran de restauración protésica. Obturación de amalgama. Cavidad simple. Obturación de amalgama. Cavidad compuesta. Obturación con tornillo en conducto.Comprende el tratamiento de los tejidos duros del diente para resolver los daños provocados por la carie dental cuando la destrucción coronaria sea mayor que los dos tercios de la distancia intercuspídea. La obturación definitiva debe incluir, en menores de 18 años, el sellado de todas las superficies no tratadas. Será reconocida una vez por pieza tratada. Obturación resina autocurado. Cavidad simple.Obturación resina autocurado. Cavidad compuesta o compleja. Obturación resina fotocurado sector anterior.Comprende la restauración de las piezas anteriores y vestibular de primeros premolares. Reconstrucción de ángulo en dientes anteriores. Tratamiento endodóntico en unirradiculares. Tratamiento endodóntico en multiradiculares. Biopulpectomía parcial. Necropulpectomía parcial o modificación. En piezas que por causas técnicamente justificadas no se pueda realizar el tratamiento endodóntico convecional.Tartrectomía y cepillado mecánico. Esta práctica no incluye el blanqueamiento de piezas dentarias. En pacientes mayores de 18 se cubrirá una vez por año.Consulta preventiva. Terapias fluoradas. Incluye: tartrectomía y cepillado mecánico, detección y control de la placa bacteriana, enseñanza de técnicas de higiene. Se cubre hasta los 18 años y hasta dos veces por año. Comprende aplicación de flúor tópico, barniz y colutorios.Consulta preventiva. Detección control de placa bacteriana, y enseñanza de técnicas de higiene bucal. Comprende enseñanzas técnicas de cepillado, uso de elementos de higiene interdentarios, asesoramiento dietético y revelado de placa. Incluye monitoreo anual.Selladores de surcos, fosas y fisuras. Esta práctica se reconoce hasta los 15 años en premolares y molares permanentes.Aplicación de cariostáticos en piezas dentarias permanentes. Mantenedor de espacio. Comprende mantenedores de espacios fijos o removibles. Se cubre por única vez por pieza dentaria y en pacientes de hasta 8 años inclusive. Se incluye corona o banda y ansa de alambre de apoyo o tornillo de expansión.Reducción de luxación con inmovilización dentaria. Tratamientos en dientes temporarios con formocresol. Cuando el diente tratado no este próximo a su exfoliación. También se cubre en piezas permanentes con gran destrucción coronaria.Corona de acero provisoria por destrucción coronaria. Se cubre en piezas temporarias con tratamiento de formocresol o gran destrucción coronaria, cuando la pieza no se encuentre dentro del periodo de exfoliación. En primeros molares permanentes hasta los 15 años de edad.Reimplante dentario e inmovilización por luxación total. Protección pulpar directa. Consulta de estudio. Sondaje, fichado, diagnóstico y pronóstico. Tratamiento de gingivitis. Comprende tartrectomía, raspaje y alisado, detección de placa, topicación con flúor y enseñanza de técnicas de higiene bucal. Se cubre anualmente.Tratamiento de enfermedad periodontal. Comprende todos los cuadros periodontales e incluye raspaje y alisado radicular. Se cubre cada dos años.Desgaste selectivo o armonización oclusal. Radiografia periapical. Técnica de cono corto o largo. Radiografia bite-wing. Radiografia oclusal. Radiografia dental media seriada: de 5 a 7 peliculas. Radiografia dental seriadas: de 8 a 14 peliculas. Pantomografia o Radiografia panoramica. Estudio cefalométrico. Extración dentaria. Plastica de comunicación buco-sinusal. Biopsia por punción o aspiración o escisión. Alveolectomía estabilizadora. Reimplante dentario inmediato al traumatismo con inmovilización. Incisión y drenaje de abcesos. Extración dentaria en retención mucosa. Extración dentaria en retención ósea. Germectomía. Liberación de dientes retenidos. Tratamiento de la osteomielitis. Extración de cuerpo extraño. Alveolectomía correctiva. Frenectomia. Co-seguros en Prestaciones Odontológicas: $ 4,00, para todas las edades (con la excepción de 0 a 3 años y los planes preventivos, que no abonan co-seguro). OTOAMPLIFONOS Se establece cobertura de otoamplífonos al 100 %, en niños de hasta 15 años de edad.OPTICA Se brindan anteojos con lentes estándar, con el 100% de cobertura, a niños de hasta 15 años de edad .CO-SEGUROS
Subsidio de $ 300 mensuales, por enfermedad inculpable debidamente comprobada, a partir de la fecha en que el empleador deje de abonárselo de acuerdo a la Ley N° 20.744 y hasta 1 año, tiempo en que dicha Ley obliga al empleador a reservarle el puesto por enfermedad. PRESTACIONES EXCLUIDAS Cirugía plástica no reparadora. Cosmetología. Exámenes Médicos laborales, preocupacionales y/o periódicos. Técnica de fertilización asistida. Terapias alternativas para diagnóstico y/o tratamientos de enfermedades oncológicas.PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA (PNGC) Se da cumplimiento al contenido del programa como también a sus Normas y Resoluciones.-PROGRAMA DE VIGILANCIA DE LA SALUD (VIGIA) Se pone en práctica y está destinado a garantizar la salud de los beneficiarios, especialmente a aquellos en emergencia social y a personas vulnerables a enfermedades transmisibles y no transmisibles. |
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