| PROGRAMA MEDICO AISTENCIAL 2009-2010.
PROGRAMA MEDICO ASISTENCIAL AÑO 2009 / 2010.
(01/06/09 al 31/05/10)
La Obra Social del Personal del Papel, Cartón y Químicos, ha implementado un Programa Médico Asistencial de acuerdo a las necesidades de sus afiliados que con sus familiares a cargo constituyen un padrón de mas de 35.000 beneficiarios, que por edad, sexo y lugar de residencia están distribuidos de acuerdo al detalle visualizado en archivo adjunto.
Debido a la distribución dispersa de los beneficiarios a lo largo de todo el territorio nacional, no se detectan patologías prevalentes en determinadas regiones, debido a que en ninguna de ellas el número de beneficiarios es lo suficientemente significativo para permitir identificar las mismas.
Nuestra población comprende a personas entre 0 y 65 años, salvo muy pocas excepciones que superan este tope por estar tramitando los beneficios previsionales y por lo tanto las principales enfermedades que afectan a nuestros beneficiarios son aquellas que están en corcordancia con este rango etario.
De acuerdo a lo expresado, Diabetes, Hipertención arterial, Cardiopatías, Cáncer Génito-Mamario, Cáncer de colon, Patologías respiratorias, Hipotiroidismo, la Salud Sexual, las Patologías de la Infancia, constituyen las enfermedades de atención prioritaria en nuestro Programa.
La población blanco de este Programa está constituida por el conjunto de beneficiarios que padecen cada una de las patologías enunciadas y que vamos detectando cuando concurren a los diferentes prestadores para su asistencia e incorporando al mismo.
Los objetivos generales están centrados en promover la salud integral de los beneficiarios y concientizar a la población a nuestro cargo, de la necesidad de aceptar la realización de todos los controles preventivos requeridos con el fin de preservar su estado de salud haciendo uso de todos los medios y prácticas médico asitenciales, que para tal fin, ponenos a su disposición.
Los Objetivos específicos están relacionados con detectar precozmente las enfermedades de atención prioritaria incluídas en nuestro programa, impartir contenidos de educación para la salud de cada una de ellas, administrar medidas específicas de prevención para las mismas haciendo constar los riesgos según patología.
Pretendemos que al finalizar este período, el 100% de nuestros beneficiarios estén al tanto de cuales son las enfermedades de atención prioritaria para la Obra Social y lograr completar que el 50% recurra para recibir las prestaciones ofrecidas, en el mismo lapso de tiempo, teniendo como meta posterior el incrementeo de dicho porcentaje año a año.
Dichos objetivos generales y los específicos con las metas pretendidas están desarrollados en detalle en los Programas de prevención que estamos poniendo en práctica en la actualidad y que están enunciados en esta presentación, en el capítulo correspondiente.
La Obra Social tiene gerenciados los servicios médico asistenciales con 3 Empresas:
Bristol Park: responsable de los servicios médico asistenciales de los beneficiarios residentes en Capital Federal y Gran Buenos Aires y Farmacéuticos y Odontológicos de los residentes de todo el País.
Mandar Salud: responsable de los servicios médico asistenciales de los beneficarios residentes en la Provincia de Buenos Aires con excepción del conurbano y los residentes en el resto del País, con excepción de la Provincia de Córdoba.
Orión SRL: responsable de los servicios médico asistenciales de los residentes en la Provincias de Córdoba.
Las 3 Gerenciadoras ponen al servicio de la Obra Social una vasta red de prestadores, con planteles médicos e Instituciones activos en todas las zonas en que residen nuestros afiliados, constituyéndose en mayor número en Capital Federal y primer cordón del Gran Buenos Aires, lugares en los cuales se distribuye más del 50% de nuestro padrón, debiendo mencionar en el resto del País algunos polos fabriles con mayor densidad de beneficiarios como San Pedro en la Provincia de Buenos Aires, Puerto Piray, en Misiones, Libertador General San Martín, en Jujuy y Villa Ocampo en la Provincia de Santa Fé.
Los recursos económicos para brindar las prestaciones están pactados contractualmente, determinados por un porcentaje de la recaudación en los casos de las Gerenciadoras Bristol Park y Mandar Salud y el pago de una cápita por beneficiario, en Orión SRL.
La subpoblación de nuestros beneficarios que merece una atención especial es la compuesta por los niños de 0 a 3 años de edad, por lo que hemos implementado desde hace 3 años la extensión de la cobertura del 100% en todo concepto, en el marco del Programa Médico Infantil, hasta la edad consignada.
Para su atención se ha puesto a disposición de nuestros beneficiarios una importante red de Médicos Pediatras de cabecera distribuidos en Capital Federal y Gran Buenos Aires, en sus consultorios privados y en 11 Policonsultorios zonales cuya función es cumplir estrictamente con las metas establecidas, enunciadas en el desarrollo de los planes preventivos. En el interior del País, el programa se desarrolla con los Profesionales que se desempeñan en las Clínicas zonales.
Tambien tenemos implementado, con el fin de acrecentar las medidas que posibiliten el correcto cuidado de la salud de la población de nuestros beneficiarios que padecen enfermedades crónicas, la ampliación de la cobertura en medicamentos al 100%, con entrega domiciliaria de los mismos y con prescripción médica que los obliga a cumplir con los controles necesarios.
En el ámbito laboral, se lleva a cabo, en un trabajo en conjunto con la Federación del Papel, con el propósito de concientizar a nuestros beneficiarios de la importancia de la prevención para minimizar los riesgos de lesiones y/o enfermedades del trabajo, reuniones, charlas esplicativas y talleres con participación activa de los Profesionales Médicos de la Obra Social, en la sede de los diferentes sindicatos zonales de todo el País.
EN CONCORDANCIA CON EL PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA SE OTORGAN LAS SIGUIENTES PRESTACIONES:
Se brindan consultas generales:
- En consultorio.
- En domicilio (urgencias y emergencias).
- En Internación.
Cobertura completa de la atención primaria y secundaria de todas las especialidades reconocidas por la autoridad sanitaria nacional, como también las correspondientes a mediana y alta complejidad.
PROGRAMA DE ATENCIÓN MEDICA PRIMARIA.
De acuerdo a la Resolución 939/00 se implementó a partir del año 2001 la modalidad de Médico Referente y Equipo base de Atención Médica Primaria, en Capital Federal y en el Conurbano Bonaerense, para una población de beneficiarios del 40% aproximadamente, del padrón de la Obra Social.
OPERATORIA PARA LA ATENCIÓN MEDICA PRIMARIA.
Se ha implementado en Capital Federal y Conurbano la designación de Médicos DE CABECERA CLINICOS Y PEDIATRAS a los efectos de establecer la puerta de entrada de la atención médica, con énfasis en la promoción, prevención y educación para la salud, confección de una Historia Clínica única, y lograr una óptima accesibilidad para los beneficiarios debido a la cercanía domiciliaria con los mismos.
- Cada médico es responsable de la atención de un grupo poblacional asignado.
- Constituye la puerta de entrada al sistema de atención programada, dirección y encuadre en la conducción del proceso de estudios y la terapéutica.
- Es responsable del seguimiento horizontal y vertical de la población asignada.
- Debe participar en programas de prevención.
- Debe otorgar turnos con un máximo de 3 días demora.
- Debe visitar a los internados.
- Debe participar en reuniones en sede de Obra Social.
- Debe interactuar con los otros profesionales asistenciales.
PROGRAMAS DE PREVENCIÓN.
Están en práctica los siguientes:
- Plan Materno Infantil (atención integral)
- Programa de Prevención del Cáncer Génito-mamario.
- Programa de control de la persona sana según etapa de la vida.
- Prevención en salud mental con talleres y grupos de autoayuda.
- Programas y campaña de Odontología Preventiva.
- Programa de detección del Cáncer colo-rectal.
- Programa de Salud Sexual y Procreación responsable.
- Programa de Control Pre-natal.
MEDIOS DE DIAGNOSTICO (AMBULATORIO E INTERNACION)
LABORATORIO: (incluye todas las prácticas incluídas en el Nomenclador Nacional y en el Catálogo de Prestaciones del Programa Médico Obligatorio en vigencia (ANEXO II).
- General.
- Hematología.
- Endocrinología.
- Bacteriología.
- Medicina nuclear.
- RIE(Radioimnunoensayo).
- Parasitología.
- Virología.
- Enzimología.
- Serología.
- Inmunología.
- Oncología.
IMÁGENES:
- Radiología convencional.
- Mamografía.
- Hemodinamia
- Tomografía Axial Computada
- Resonancia Magnética Nuclear.
- Ecografía.
- Centellografía.
- Cámara Gamma.
ESPECIALIDADES Y MODALIDAD PARA LA ATENCIÓN SECUNDARIA.
Se brindan consultas Médicas de todas las ESPECIALIDADES reconocidas por la Autoridad sanitaria nacional.
En Capital Federal y Conurbano Bonaerense existe acceso directo para el Médico de Familia, Tocoginecologo, Pediatra, Oftalmólogo, Traumatólogo, Cardiólogo, Urólogo, Dermatólogo y Otorrinolaringólogo. Al resto de las especialidades se accede indirectamente con derivación del Médico de Familia, quien generará la interconsulta de acuerdo a lo establecido en el P.M.O.vigente.
En el interior de la Provincia de Buenos Aires y en el resto del país el acceso a las especialidades médicas es directo en Consultorios privados, Clínicas y Sanatorios.
ESPECIALIDADES MEDICAS CUBIERTAS:
- Anatomía Patológica.
- Anestesiología.
- Cardiología y Ecografía.
- Cirugía Cardiovascular.
- Cirugía de Cabeza y cuello.
- Cirugía de tórax.
- Cirugía General.
- Cirugía infantil.
- Cirugía Plástica reparadora.
- Clínica Médica.
- Dermatología.
- Diagnóstico por imágenes: Radiología, Tomografía Computada. Resonancia Magnética.
- Endocrinología.
- Fisiatría.(Medicina física y rehabilitación).
- Gastroenterología.
- Geriatría.
- Ginecología.
- Hematología.
- Hemoterapia.
- Infectología.
- Medicina Familiar y General.
- Medicina nuclear: diagnóstico y tratamiento.
- Nefrología.
- Neonatología.
- Neumonología.
- Neurología.
- Nutrición.
- Obstetricia.
- Oftalmología.
- Oncología.
- Ortopedia y Traumatología.
- Otorrinolaringología.
- Pediatría.
- Psiquiatría.
- Reumatología.
- Terapia intensiva.
- Urología.
ATENCIÓN DOMICILIARIA.
Se asegura la consulta de urgencia y emergencia en domicilio. En mayores de 65 años que no puedan movilizarse, se asegura la consulta programada en domicilio con un co-seguro de $10 pesos.
INTERNACION.
Cobertura 100% a cargo de Obra Social, en cualquiera de sus modalidades: Institucional, Hospital de día o Domiciliaria. Incluye todas las prácticas médicas diagnósticas y/o terapéuticas de la atención ambulatoria, más las reconocidas como de aplicación fundamental en la internación, como Anatomía Patológica, Anestesiología, medicamentos y material descartarle.
INTERNACION GENERAL.
- Clínica Médica.
- Clínica Quirúrgica.
INTERNACION ESPECIALIZADA.
- Cardiovascular.
- Psiquiátrica (hasta 30 días por paciente y por año y sólo en casos agudos).
- Tocoginecológica.
- Pediátrica.
- Neonatológica.
- Unidad de terapia intensiva.
- Unidad coronaria.
- Unidad de cuidados intermedios.
PLAN MATERNO INFANTIL.
Cobertura del embarazo y el parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento. Atención del recién nacido hasta cumplir tres años de edad (se extiende por sobre los especificado en el PMOE). Esta cobertura comprende:
1. Embarazo y parto: Consultas, estudios de diagnóstico relacionados con el embarazo y el parto ( estudios de laboratorio, ecografías, monitoreos fetales, etc.), cursos de parto sin temor, grupos de reflexión y autoayuda; internación para el parto o la cesárea; medicamentos inherentes al estado de embarazo con cobertura al 100%.
2. Infantil. La realización perineonatológica de los estudios para detección de la fenílcetonuria y del hipotiroidismo en el recién nacido. Se cubren las consultas de seguimiento y control, inmunizaciones del período; cobertura al 100% de medicación relativa a cualquier patología acaecida durante el primer año de vida; internaciones clínicas y quirúrgicas que fueran necesarias durante el período.
Con el objeto de propender a fomentar la lactancia materna no se cubren las leches maternizadas, salvo expresa indicación médica y con evaluación de Auditoría Médica de Obra Social.
Se establece la cobertura del 100% de la Vacunación anti hepatitis B.
ATENCION DE LAS ENFERMEDADES ONCOLOGICAS.
Incluyen: los programas de prevención de los cánceres femenino y cuello uterino.
Diagnóstico y tratamiento de todas las afecciones malignas, sin cargo alguno para el beneficiario. De acuerdo a los medios de diagnóstico y terapéuticas reconocidas, en ambulatorio e internación, por la autoridad de aplicación. Se cubrirán solamente medicamentos aprobados por protocolos nacionales. No se cubrirá medicación incluída en protocolos experimentales ni en período de prueba.
Se excluyen las denominadas Terapias Alternativas.
PROGRAMA DE PROMOCION Y PREVENCIÓN DEL CANCER GÉNITO-MAMARIO.
Para la detección precoz de la enfermedad se realiza divulgación mediante folletos ilustrativos y el siguiente plan:
Papanicolau (PAP) inicial a toda mujer mayor de 25 años que haya iniciado su ciclo sexual. Si es normal se repite cada 3 años hasta los 70 años.
Después de los 70 años cada 5 años. En caso de PAP anormal se realiza COLPOSCOPÍA Y CEPILLADO ENDOCERVICAL, si el resultado fuera normal el PAP se repite al año luego cada 3 años si continua normal. Colposcopía patológica o anormal se realiza biopsia dirigida colposcópica y pasa a tratamiento. Con biopsia negativa se realiza control anual con PAP y COLPOSCOPIA. Si continúa negativo control trienal.
Se realizan programas de educación mediante folletos, ilustrativos de la importancia del AUTOEXAMEN MAMARIO y palpación de axila.
En población con riesgo aumentado se efectúan estudios MAMOGRAFICOS.
En población con riesgo estándar se realiza una MAMOGRAFÍA a los 50 años, si es negativa se continúa con una cada dos años, en caso de resultado anormal positivo pasa a tratamiento médico, en anormales negativo se realiza otra mamografía al año.
Detalle ampliado del Programa en informe adjunto.
REGISTRO TRIMESTRAL DE PACIENTES BAJO PROGRAMA.
Se exige a los prestadores la presentación trimestral de todos los pacientes bajo programa de Promoción y Prevención de la salud. También en pacientes oncológicos y Plan Materno Infantil.
ATENCION DEL PACIENTE DIABETICO.
Según Resolución 301/99 de la Superintendencia de Servicio de Salud se realiza promoción y prevención de la salud de las pacientes diabéticos mediante detección precoz de la enfermedad, y folleteria complementaria a todos los beneficiarios.
Cobertura de insulina al 100%, antidiabéticos orales también al 100 %.
En Diabetes I se cubre: jeringas descartables para insulina (24 al año), agujas descartables para uso subcutáneo (100 al año), lancetas descartables para punción digital (70% de cobertura, hasta 50 al año), digitopunsor automático(70 % de su valor, 1 cada 2 años), tiras reactivas para glucosa (400 al año), tiras reactivas para glucosa en orina (100 al año).
En Diabetes II se cubre: tiras reactivas para glucosa en sangre (50 al año) y tiras reactivas para glucosa en orina (100 al año).
ATENCIÓN DE LA SALUD MENTAL.
Se realizan actividades grupales en la modalidad de talleres y grupo de autoayuda destinados a prevenir comportamientos que puedan derivar en suicidios, adicciones, violencia, violencia familiar, maltrato infantil, depresiones, hábitos malsanos, etc.
Se incluyen las que tienden a fortalecer y desarrollar hábitos de vida saludables.
ATENCION PSIQUIATRICA.
Incluye atención ambulatoria, en cualquiera de sus modalidades, hasta un máximo de 30 sesiones por afiliado y por año. En internación, se cubrirán patologías agudas y hasta 30 días por afiliado y por año.
En ambulatorio se cobra un co-seguro de $ 2 por consulta.
PROGRAMA DE PROMOCION Y PREVENCIÓN DE HIV-SIDA.
Se realiza folletería ilustrativa acerca de los factores de riesgo de la enfermedad y se garantiza el diagnóstico, tratamiento y la medicación con cobertura del 100%.
PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y PROCREACIÓN RESPONSABLE.
Se brindan las prestaciones emergentes de la Ley 25.673 en concordancia con la Superintendencia de Servicios de Salud.
Detalle ampliado del Programa en informe adjunto.
PROGRAMA DE PROMOCION Y PREVENCIÓN DE LA DROGADEPENDENCIA Y EL ALCOHOLISMO.
Se incluyen aquellas actividades que estimulan comportamientos y hábitos saludables como forma de promoción de la salud. Se cubren tratamientos de rehabilitación y los instrumentos técnicos utilizados son el TALLER y los GRUPOS DE AUTOAYUDA.
PROGRAMA DE CONTROL DE LA PERSONA SANA.
Se pone énfasis en la realización de exámenes periódicos de salud a las personas, normatizado por edades.
- Exámenes de salud entre los 20 y 35 años.
- Exámenes de salud entre los 35 y 45 años.
- Exámenes de salud entre los 55 y 65 años.
- Exámenes de salud para mayores de 65 años.
El contenido de cada uno de los exámenes se realiza de acuerdo a lo normado por la Resolución 939/00.
COBERTURA DEL DISCAPACITADO
Según Resolución M.S.A.S. Nº 428 /99 Se brindan las prestaciones básicas para Personas Discapacitadas:
- Niveles de atención: atención ambulatoria, Hospital de día, Centro de día, Centro Educativo-Terapéutico.
- Estimulación temprana.
- Prestaciones educativas: inicial, general básica, integración escolar.
- Formación laboral y/ o rehabilitación profesional, internación en rehabilitación.
- Modulo Hogar, pequeño hogar.
- Transporte.
MEDICAMENTOS
Se establece la obligación a cargo de los prestadores de indicar los medicamentos según su nombre genérico y de aquellos incluídos en el Formulario Terapéutico del Programa Médico Obligatorio vigente. Se aplicaran los mecanismos de sustitución y precios de referencia para establecer la cobertura a cargo de O.S.
La cobertura en ambulatorio será del 50 % para los medicamentos de uso habitual que figuran en el Anexo III de la Resolución 310/04, y de todos los medicamentos incluídos en el Manual Farmacéutico Kairos y del 100% para los medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes, conforme al precio de referencia (monto fijo) que se publica en el Anexo IV, y para las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones de cada medicamento, que allí se individualizan.
Se cubren los medicamentos de alternativa terapéutica que constan en el Anexo V de la Resolución 331/04, de acuerdo al dictamen de Auditoría de Obra Social, según las recomendaciones de uso establecidas en dicho Anexo. La cobertura será del 50 % para medicamentos de uso habitual y del 100 %, para los medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes, que requieran de modo permanente o recurrente del empleo de fármacos para su tratamiento. Todo ello a cargo de la Obra Social y conforme al precio de referencia -monto fijo- que se publica en el referido Anexo y para las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones que de cada medicamento se individualizan.
En internados, cobertura del 100 %.
En la medicación de BAJA INCIDENCIA Y ALTO COSTO, se otorgará la cobertura al 100%, de igual forma toda la medicación indicada por la Resolución 939/00 con subsidio o reintegro por la S.S.S.
Medicamentos que se entregan al 100% a cargo de Obra Social:
- Eritripoyetina para el tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica
- Dapsona para el tratamiento de Lepra en cualquiera de sus formas clínicas.
- Factor VIII y Antihemofílicos.
- Somatotropina.
- Ceredace (Trat. de la enf de Gaucher).
- Medicación anti HIV y anti SIDA.
- Medicación de uso oncológico según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación.
- Inmunoglobulina antihepatitis B según recomendaciones de uso del Anexo III, verificadas por auditoría de la Obra Social.
- Drogas para el tratamiento de la Tuberculosis.
- Cobertura del 100 % para los medicamentos incluídos en los Anexos III y IV y los que se encuentran comprendidos en las normas de aplicación de la Resolución 301/99, Cobertura de Insulina al 100%, y Resolución 791/99, cobertura al 100% de la piridostigmina (comp. x 60), destinado al tratamiento de la Miastenia Gravis y en la dosis diaria para cada caso.
- Se otorga cobertura del 100% para los medicamentos de uso anticonceptivo, incluídos en los Anexos III y IV y que se encuentran explícitamente comprendidos en la norma de aplicación emergente de la Ley 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable.
- Se cubre también al 100% anticonceptivos intrauterinos, dispositivos de cobre, condones con y sin espermicidas, diafragmas y espermicidas.
- Se cubre al 100% la medicación de soporte clínico de la quimioterapia destinada a la prevención y tratamiento de los vómitos inducidos por los agentes antineoplásicos (Ondasentron), según los protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación.
- Se brinda cobertura del 100% de medicación analgésica destinada al dolor de pacientes oncológicos según los protocolos aprobados por la autoridad de aplicación.
- Tienen cobertura del 100% los medicamentos con apoyo financiero del Fondo Solidario de Redistribución a cargo de la Administración de Programas Especiales (APE), en los términos del Decreto P.E.N. Nº 53/98, que están incluídos en las Resoluciones APE N|º 475/02, 500/04, 5600/03 y 2048/03 y sus modificaciones.
- También se brinda cobertura del 100% a los programas comprendidos en las leyes de protección de grupos vulnerables.
PROTESIS Y ORTESIS
La Obra Social brindará el 100% de cobertura en las prótesis e implantes de colocación interna permanente, recurriendo, de ser necesario al apoyo financiero de la Administración de Programas Especiales, según Resolución 500/04.
Se informa a los especialistas que la indicación de prótesis deberá hacerse por nombre genérico, no aceptándose la receta con marcas registradas o sugerencias de proveedor. La Obra Social cotizará la de menor precio en plaza y ese será el máximo de cobertura reconocido. No se cubren fijadores externos tipo Orthofix.
En lo referente a Ortesis y Prótesis Externas, la cobertura de la O.S. será del 50 %, no reconociéndose las prótesis denominadas miogénicas o bioleléctricas. El porcentaje a cargo de la Obra Social se extiende al 100% en los casos de beneficiarios discapacitados, insumos de alto costo o cualquier otra circunstancia que el Departamento de Auditoría Médica la considere pertinente.
REHABILITACIÓN
La Obra Social reconocerá y dará cobertura al 100%, en los casos de necesidad de rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial, según los siguientes topes:
Kinesioterapia, hasta 25 sesiones por afiliado, por año calendario. Co-seguro de $ 2. por cada sesión.
ACV, hasta 3 meses inicialmente y luego según evolución, auditada por la 0bra Social.
Post-operatorios de traumatología, 30 días inicialmente y luego según evolución, auditada por la 0bra Social.
Grandes accidentados, 6 meses inicialmente y luego según evolución, auditada por la 0bra Social.
AMPLIACIÓN DEL TIEMPO DE PRESTACIÓN POR REHABILITACION.
En todos los casos se prolongará el tiempo de prestaciones por rehabilitación, de acuerdo a la indicación médica y evaluación de Auditoria Médica de la Obra Social.
Estimulación temprana: se brinda de acuerdo a lo determinado en el Anexo II de PMOE.
HEMODIALISIS
La Obra Social dará cobertura total al paciente hemodializado, siendo requisito indispensable para la continuidad de la misma, la inscripción en el INCUCAI, dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento.
CUIDADOS PALIATIVOS
Se realiza asistencia activa y total a los pacientes con un equipo multidisciplinario, en los casos en que la expectativa de vida no supera el lapso de 6 meses, cuando no responden a los tratamientos curativos habituales o establecidos.
COBERTURA DE TRASLADOS EN AMBULANCIA
Destinados a pacientes que no puedan movilizarse por sus propios medios desde, hasta o entre establecimientos de salud; con o sin internación y que sea necesario para el diagnóstico o tratamiento de su patología.
TRASPLANTES Y PRACTICAS DE ALTO COSTO Y BAJA INCIDENCIA
Todas las prácticas contempladas en la Resolución 201/02 del Ministerio de Salud y según la Resolución 500/04, APE, continuarán siendo subsidiadas por este organismo.
Se solicitará al A.P.E. la cobertura financiera de los estudios de pre y post-trasplante, así como de la medicación inmunosupresora en los
trasplantados.
PRACTICAS CONTEMPLADAS EN LA RESOLUCIÓN 500/04 A TRAVES DEL FONDO SOLIDADRIO DE REDISTRIBUCION
Se brinda sin cargo al afiliado todas las prácticas incluídas en la misma y detalladas en sus diferentes anexos de la citada resolución.
ATENCION ODONTOLOGICA PREVENTIVA:
Se cubren todas las prestaciones que constan en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia según Resolución 201/02.
Se realizan campañas de prevención, fluoración, y de educación para la salud bucal.
PRESTACIONES CUBIERTAS:
Odontología:
Se asegura la cobertura por parte de los Agentes del Seguro de Salud, de las siguientes prácticas:
Consulta. Diagnostico. Fichado y plan de tratamiento.
Este código incluye examen, diagnóstico y plan de tratamiento. Se considera como primera consulta y comprende la confección de la ficha odontológica.
Consulta de urgencia.
Se considera consulta de urgencia a toda consulta sin turno previo, que resuelva la demanda espontánea. El beneficiario una vez resuelta la urgencia podrá consultar a su odontólogo general para iniciar el tratamiento definitivo de la patología que lo afecte. No se contempla dentro de esa consulta la realización de prácticas no cubiertas, a excepción del cementado de puentes y coronas que no requieran de restauración protésica.
Obturación de amalgama. Cavidad simple.
Obturación de amalgama. Cavidad compuesta.
Obturación con tornillo en conducto.
Comprende el tratamiento de los tejidos duros del diente para resolver los daños provocados por la carie dental cuando la destrucción coronaria sea mayor que los dos tercios de la distancia intercuspídea. La obturación definitiva debe incluir, en menores de 18 años, el sellado de todas las superficies no tratadas. Será reconocida una vez por pieza tratada.
Obturación resina autocurado. Cavidad simple.
Obturación resina autocurado. Cavidad compuesta o compleja.
Obturación resina fotocurado sector anterior.
Comprende la restauración de las piezas anteriores y vestibular de primeros premolares.
Reconstrucción de ángulo en dientes anteriores.
Tratamiento endodóntico en unirradiculares.
Tratamiento endodóntico en multiradiculares.
Biopulpectomía parcial.
Necropulpectomía parcial o modificación.
En piezas que por causas técnicamente justificadas no se pueda realizar el tratamiento endodóntico convecional.
Tartrectomía y cepillado mecánico.
Esta práctica no incluye el blanqueamiento de piezas dentarias. En pacientes mayores de 18 se cubrirá una vez por año.
Consulta preventiva. Terapias fluoradas.
Incluye: tartrectomía y cepillado mecánico, detección y control de la placa bacteriana, enseñanza de t écnicas de higiene. Se cubre hasta los 18 años y hasta dos veces por año. Comprende aplicación de flúor tópico, barniz y colutorios.
Consulta preventiva. Detección control de placa bacteriana, y enseñanza de técnicas de higiene bucal.
Comprende enseñanzas técnicas de cepillado, uso de elementos de higiene interdentarios, asesoramiento dietético y revelado de placa. Incluye monitoreo anual.
Selladores de surcos, fosas y fisuras.
Esta práctica se reconoce hasta los 15 años en premolares y molares permanentes.
Aplicación de cariostáticos en piezas dentarias permanentes.
Consultas de motivación.
Se cubre hasta los 15 años de edad a incluye la consulta diagnóstica, examen y plan de tratamiento. Comprende hasta tres visitas al consultorio.
Mantenedor de espacio.
Comprende mantenedores de espacios fijos o removibles. Se cubre por única vez por pieza dentaria y en pacientes de hasta 8 años inclusive. Se incluye corona o banda y ansa de alambre de apoyo o tornillo de expansión.
Reducción de luxación con inmovilización dentaria.
Tratamientos en dientes temporarios con formocresol.
Cuando el diente tratado no este próximo a su exfoliación. También se cubre en piezas permanentes con gran destrucción coronaria.
Corona de acero provisoria por destrucción coronaria.
Se cubre en piezas temporarias con tratamiento de formocresol o gran destrucción coronaria, cuando la pieza no se encuentre dentro del período de exfoliación. En primeros molares permanentes hasta los 15 años de edad.
Reimplante dentario e inmovilización por luxación total.
Protección pulpar directa.
Consulta de estudio. Sondaje, fichado, diagnóstico y pronóstico.
Tratamiento de gingivitis.
Comprende tartrectomía, raspaje y alisado, detección de placa, topicación con flúor y enseñanza de técnicas de higiene bucal. Se cubre anualmente.
Tratamiento de enfermedad períodontal.
Comprende todos los cuadros períodontales e incluye raspaje y alisado radicular. Se cubre cada dos años.
Desgaste selectivo o armonización oclusal.
Radiografia periapical. Técnica de cono corto o largo. Radiografia bite-wing.
Radiografia oclusal.
Radiografia dental media seriada: de 5 a 7 peliculas.
Radiografia dental seriadas: de 8 a 14 peliculas.
Pantomografia o Radiografia panoramica.
Estudio cefalométrico.
Extración dentaria.
Plastica de comunicación buco-sinusal.
Biopsia por punción o aspiración o escisión.
Alveolectomía estabilizadora.
Reimplante dentario inmediato al traumatismo con inmovilización.
Incisión y drenaje de abcesos.
Extración dentaria en retención mucosa.
Extración dentaria en retención ósea.
Germectomía.
Liberación de dientes retenidos.
Tratamiento de la osteomielitis.
Extración de cuerpo extraño.
Alveolectomía correctiva.
Frenectomia.
Co-seguros en Prestaciones Odontológicas:
$ 4,00, para todas las edades (con la excepción de 0 a 3 años y los planes preventivos, que no abonan co-seguro).
OTOAMPLIFONOS
Se establece cobertura de otoamplífonos al 100 %, en niños de hasta 15 años de edad.
OPTICA
Cobertura, sin cargo y sin límite de edad, de anteojos recetados, lentes de contacto, prótesis oculares y elementos para visión subnormal.
Atención personalizada a pacientes impedidos físicamente.
Campañas de Salud visual.
CO-SEGUROS
Programas de prevención y promoción de la salud: sin cargo.
Plan Materno Infantil: sin cargo.
Niños de hasta 3 años de edad: Sin cargo.
Discapacitados: sin cargo.
Atención domiciliaria programada: $ 10 a mayores de 65 años que no deambulen.
Atención de afiliados, residentes en Capital Federal y Gran Buenos Aires, por Médicos de familia de Adultos y Pediatras:
Sin cargo.
Atención de afiliados, residentes en el resto del País, por Médico clínico o Pediatra: Sin cargo.
Atención en consultorio: $ 2.00.
Atención por especialista: $ 2.00.
Atención ambulatoria de Kinesiología: $ 2.00. por sesión.
Prácticas diagnósticas de baja, mediana y alta complejidad. $ 5.00.
Odontología, para todas las edades: $ 4.00. Planes de prevención y niños de hasta 3 años de edad: Sin cargo.
SUBSIDIOS POR ENFERMEDAD
Subsidio de $ 480 mensuales, por enfermedad inculpable debidamente comprobada, a partir de la fecha en que el empleador deje de abonárselo de acuerdo a la Ley Nº 20.744 y hasta 1 año, tiempo en que dicha Ley obliga al empleador a reservarle el puesto por enfermedad.
PRESTACIONES EXCLUIDAS
Cirugía plástica no reparadora.
Cosmetología.
Exámenes Médicos laborales, pre-ocupacionales y/o periódicos.
Técnica de fertilización asistida.
Terapias alternativas para diagnóstico y/o tratamientos de enfermedades oncológicas.
PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA (PNGC).
Se da cumplimiento al contenido del programa como también a sus Normas y Resoluciones.
PROGRAMA DE VIGILANCIA DE LA SALUD (VIGIA).
Se pone en práctica y está destinado a garantizar la salud de los beneficiarios, especialmente a aquellos en emergencia social y a personas vulnerables a enfermedades transmisibles y no transmisibles.
FORMULARIOS / DESCARGAS.
